16 Apr Le risorse a disposizione per la nostra salute-Il Disaster Management in Sanità Pubblica
di Laura Leoncini*
Gli eventi drammatici che hanno caratterizzato gli ultimi anni ci hanno insegnato che tutto il “sistema” della Sanità Pubblica (e in questo contesto gli ospedali, considerata la centralità di questi nella nostra società) presenta la necessità di una “predisposizione strutturata” per affrontare eventi dagli effetti che possono essere devastanti, e che in diversi casi possono essere entro certi limiti prevedibili (preparedness). Con questa finalità viene applicato il Disaster Management, che costituisce un approccio alla gestione strategica delle emergenze: “Gli eventi che hanno contraddistinto gli ultimi anni sono un esempio delle numerose tipologie di disastro (naturale, biologico, tecnologico e civile) che possono colpire e sottoporre a stress gli ospedali. L’applicazione del disaster management (DM) rappresenta a oggi non solo un elemento indispensabile per una buona gestione di questi eventi e per il raggiungimento della resilienza ospedaliera, ma soprattutto un approccio che deve tendere a diventare una funzione aziendale con un ruolo chiave nella direzione strategica di queste strutture. Questo approccio, iniziato a diffondersi a partire dagli anni ’90, viene definito dall’UNDRR (United Nations Office for Disaster Risk Reduction) come “l’organizzazione, la pianificazione e l’applicazione di misure per prepararsi, rispondere e riprendersi a seguito di un disastro”.
Per comprendere in modo appropriato cosa si intende per “Medicina delle Catastrofi” o “ Disaster Management in Sanità” bisogna anzitutto comprendere cosa significa davvero il termine “catastrofe” e quali possono esserne le origini e le tipologie; su tali basi possono essere compresi quali sono i principi fondamentali, le finalità e gli strumenti del Disaster Management.
Le catastrofi possono essere classificate in base ai fattori scatenanti, agli impatti ed all’ estensione (geografica ma anche sociale) , al numero dei soggetti coinvolti e delle vittime, alle ricadute sulla comunità, alla durata ed ampiezza dei soccorsi necessari.
Vi sono catastrofi di origine naturale (idriche: inondazioni, maremoti; climatiche: tempeste , cicloni, uragani, ondate di calore o di freddo estremo, valanghe, siccità e incendi; geologiche: frane, terremoti, eruzioni vulcaniche, voragini; biologiche: epidemie umane e/o animali); catastrofi di origine tecnologica (incidenti industriali, incidenti civili, incidenti dei trasporti delle più varie tipologie, che possono anche determinare effetti domino dovuti alla loro evoluzione ed ai possibili mix); catastrofi da conflitto (epidemie, carestie, incidenti di massa durante raduni, esodi di popolazione, sommosse, attentati, guerre). Su tali basi, si valutano i possibili diversi impatti, la loro entità e probabilità, il possibile numero e le caratteristiche delle persone coinvolte, e ci si predispone per una risposta agli eventi che sia per quanto possibile congrua.
Il Disaster Management deriva dalla “Medicina di Guerra” che si poneva come obiettivo la limitazione del numero dei morti, ma soprattutto dei soggetti (soldati) portatori di esiti invalidanti derivanti dai cosiddetti teatri di guerra, mediante l’ adozione di tecnologie e metodologie sempre più complesse ed evolutesi nel tempo. L’evoluzione sociale ed etica della Medicina di Guerra in ambito civile hanno portato alla Medicina dell’ Emergenza, dalla quale deriva come scienza vera e propria la Medicina delle Catastrofi, che trova applicazione anche in tempo di pace e che può essere inquadrata, quando applicata in un contesto urbano, nel contesto più ampio della “Urban Health”, e si propone di incrementare la resilienza degli Ospedali (ma anche, in una concezione più ampia, delle altre Strutture Sanitarie, e delle strutture deputate a rispondere alle emergenze, come quelle della Protezione Civile), in modo da facilitare la risposta al bisogno della Popolazione nelle condizioni critiche legate ad eventi catastrofici non infettivi.
Nella moderna concezione, l’applicazione del Disaster Management si caratterizza in Sanità Pubblica per il susseguirsi di quattro fasi cicliche:
- Mitigation– si definiscono in tal modo le azioni o gli sforzi adottati precocemente per ridurre la probabilità e/o le conseguenze dei disastri,
- Preparedness (fase 2) – si tratta di azioni preparatorie messe in atto prima del verificarsi di un disastro per assicurare una risposta adeguata agli eventi e un ripristino a valle degli stessi,
- Response (fase 3) – si tratta dell’insieme di azioni attuate subito prima, durante o subito dopo un evento critico (disastro o catastrofe) , con l’obiettivo di salvare vite, di ridurre gli impatti degli eventi sulla salute e di garantire la Salute pubblica,
- Recovery(fase 4) – comprende le azioni mirate al ripristino o al miglioramento dei mezzi di necessari per le fasi precedentemente menzionate e della salute della Popolazione , e per la ripresa delle normali attività, e la ricostituzione dei beni e dei sistemi necessari.
Perché ciò possa essere attuato, ogni Ospedale dotato di Pronto Soccorso presente in un territorio deve essere dotato di un PEIMAF (Piano di Emergenza Interno per il Massiccio Afflusso di Feriti) creato su misura per ciascuna Struttura Ospedaliera, che ne definisce sia i fabbisogni che gli adeguamenti necessari, ma anche le capacità operative di risposta in caso di eventi critici. Ovviamente, anche le altre Strutture Sanitarie del territorio (comprese quelle Veterinarie) devono dotarsi di Piani di Emergenza per poter gestire eventi disastrosi o catastrofici; tutte queste pianificazioni entrano a far parte di una più articolata e complessa pianificazione territoriale , in cui entrano in gioco gli Organi di Governo (Prefettura) , i Comuni, la Protezione Civile Territoriale , le Forze dell’ Ordine, i Vigili del Fuoco, la Croce Rossa, l’emergenza Sanitaria/118 ecc.
Studi scientifici hanno evidenziato i fattori critici e quelli che facilitano l’applicazione del Disaster Management (D.M.) al “sistema ospedale” per rinforzarne della resilienza. Sono stati così individuati quelli che possono essere considerati concettualmente come fattori critici (F.C.) strutturali, organizzativi ed operativi e gli elementi facilitatori per l’implementazione del D.M. negli ospedali.
Tra i F.C. strutturali vanno comprese sia le caratteristiche infrastrutturali che la posizione geografica degli ospedali. Questi elementi devono essere presi in considerazione in ottica di mitigation e preparedness tenendo presenti, da una parte, gli elementi correlati alle caratteristiche dell’edificio che aumentano la resilienza infrastrutturale (l’accesso verticale, la presenza di diverse uscite e luci di emergenza,la presenza di un sistema di way-finding, la presenza di sistemi di allerta e di sorveglianza, il layout e le strutture di emergenza e la presenza di generatori di corrente) e dall’altro la possibilità dell’’afflusso (anche spontaneo) dei pazienti in base alla vicinanza all’evento e la probabilità dell’area per il verificarsi di disastri, ma anche le possibili programmazioni di collaborazioni con le strutture di cura vicine.
Tra i F.C. organizzativi rientrano le risorse umane (Personale Medico, Farmacisti, Personale Infermieristico, Professionisti Sanitari, O.S.S., Autisti, ma anche Personale Tecnico di supporto), ma anche la governance e la leadership. Emerge la necessità di valutare “in tempo di pace” il numero di risorse a disposizione ed eventuali modalità di formazione di operatori di ogni livello operativo e di volontari e l’importanza del benessere psicologico di chi opera in condizioni di emergenza. La governance e la leadership garantiscono una chiara definizione dei ruoli e delle relazioni, la creazione di un clima operativo coeso, l’ aumento della flessibilità organizzativa mediante la decentralizzazione del decision making , l’identificazione di quelle che possono essere individuate come funzioni critiche,anche sulla base di un’adeguata formazione, e grazie a tutto ciò l’attuazione di una buona fase di response e della successiva fase di recovery .
Tra i fattori critici operativi (F.C. operativi) è emersa l’importanza di un idoneo stockpiling, cioè dell’aumento della capacità produttiva in termini di assistenza clinica, per gestire i picchi di domanda tipici delle condizioni di crisi. e della gestione delle aree produttive (Pronto Soccorso e aree vicine) per rendere gestibile il flusso di pazienti durante le fasi di preparedness e response. È poi imprescindibile realizzare sistemi informativi di backup e mezzi di comunicazione alternativi per una gestione efficace ed uno scambio efficiente delle informazioni.
Gli spostamenti dei Pazienti (trasporti secondari) e il l’operatività in rete tra diverse strutture ospedaliere devono essere programmati in anticipo per stabilire (prima che gli eventi si verifichino) sia le modalità di trasferimento dei pazienti ad altre Strutture che le modalità di coordinamento con gli altri “point of care” (punti di erogazione delle cure) per condividere le risorse, le informazioni ed il bilanciamento del carico di pazienti. Tra i Facilitatori per l’implementazione rientrano la predisposizione di piani di emergenza (PEIMAF) continuamente aggiornati e frutto di esperienze passate; l’esistenza di feedback; il processo di formazione, che deve coinvolgere tutta l’organizzazione e gli stakeholders esterni mediante strumenti come esercitazioni e simulazioni ed infine l’apprendimento sul campo, che è una vera sfida per l’ implementazione efficace del D.M. , poiché è necessario trasformare l’apprendimento individuale in apprendimento organizzativo, utilizzando anche strumenti come le analisi di vulnerabilità e di esposizione ai rischi e la reportistica già predisposta.
L’applicazione delle metodologie del Disaster Management serve per aumentare la resilienza degli ospedali nel caso in cui questi debbano sostenere l’impatto di un grande numero di persone che necessitano di cure in caso di eventi disastrosi, ma gli studi sulla tematica evidenziano che con l’aumentare degli elementi implementati in ottica di D.M. non solo aumenta la resilienza ospedaliera, ma aumenta anche la resilienza del sistema sanitario (la healthcare resilience).
Analizzando le problematiche che ne emergono si possono identificare alcune criticità che rappresentano tematiche che dovrebbero essere approfondite in futuro per gestire meglio gli elementi che influenzano e potenziano la resilienza ospedaliera.
Figura 1 – Framework as-is per l’applicazione del DM per aumentare la resilienza degli ospedali (C. Del Prete, F. Lega)
Alcune di queste criticità riguardano l’innovazione dei F.C. e dei facilitatori di implementazione. Benchè il livello di innovazione e aggiornamento in merito agli elementi da implementare a livello ospedaliero sia complessivamente sufficiente , oggi esistono innovazioni degli aspetti strutturali, organizzativi ed operativi che nelle realtà più avanzate sono applicate alla gestione ordinaria degli ospedali; queste innovazioni dovrebbero essere comunque implementate ed applicate, con le giuste accortezze, alla gestione straordinaria di eventi disastrosi. Ad esempio nella letteratura di specifico interesse vengono riportate: le strategie per un design resiliente delle infrastrutture ospedaliere; l’utilizzo di sistemi diagnostici e interattivi di controllo strategico che possono migliorare le possibilità di gestione dei F.C. organizzativi; l’applicazione delle tecniche e degli strumenti dell’operations management e del lean management per il miglioramento degli aspetti organizzativo-gestionali dei F.C. operativi; ed infine l’utilizzo dell’informatica con i big data per l’incremento dei facilitatori di implementazione, e l’utilizzo delle risorse messe a disposizione dall’ implementazione dell’ IA (Intelligenza Artificiale).
Dagli studi effettuati sull’applicazione dei principi del D.M. negli ospedali italiani è emersa una diffusa mancanza dell’ approccio ciclico al D.M. nella declinazione dei F.C. strutturali, organizzativi, operativi e dei facilitatori, con riferimento soprattutto alle fasi di mitigation e di recovery. Per un’efficace risposta alle crisi è invece necessario declinare le modalità di risposta ai disastri negli ospedali secondo le quattro fasi che compongono il ciclo, per generare un circolo virtuoso in grado di aumentare la resilienza in modo integrato e completo.
È inoltre emersa l’assenza di un Commitment nazionale, ovvero la mancanza di una declinazione a livello locale delle normative e delle strategie nazionali, e sia pure con una progressiva evoluzione l’assenza sostanziale di una visione centralizzata della gestione dei disastri (Arezzo, Stati Generali della Sanità Pubblica, 2023 e 2024 ). È dunque indispensabile condividere le politiche, le misure e gli strumenti per migliorare e rendere omogenei i criteri di applicazione del D.M. a livello nazionale, con una successiva declinazione a livello di territori (AA.SS.LL.) e di singole strutture ospedaliere.
Su tali basi è stata formulata una roadmap ( tabella di marcia) composta da tre passi successivi che permettano alle Regioni ed alle Direzioni Aziendali delle AA.SS.LL. ( stakeholders con vere responsabilità e poteri decisionali) di raggiungere un’implementazione diffusa dei modelli indispensabili per un’applicazione diffusa dei principi del D.M.:
“1. Diffondere la conoscenza – provvedere a raccogliere, analizzare e diffondere dati e informazioni sulle esperienze precedenti e sulle lezioni apprese, promuovere la consapevolezza, diffondendo e applicando metodologie di provata efficacia per la gestione delle crisi e modelli applicabili e di pratico utilizzo per la valutazione dei rischi; formare appropriatamente il Personale,anche mediante apposite sessioni di addestramento; attivare con la comunità scientifica un dialogo per un modello evidence-based che consenta di prendere le decisioni giuste.
- Allinearsi alle normative, politiche, programmi, piani e strategie nazionali di D.M.– per promuovere a livello locale un’implementazione omogenea delle misure di D.M. nazionali, incrementare le modalità di coordinamento e la cooperazione, gestire correttamente la mobilità delle vittime, definire in modo appropriato i ruoli e le responsabilità, allineandosi agli standard nazionali e rispettando le normative vigenti.
- Corretta utilizzazione e corretta area di impiego degli investimenti – utilizzandoli in modo corretto e controllato per favorire la attuazione delle attività ospedaliere e territoriali nelle quattro fasi del DM Cycle, ma anche per favorire la ricerca, l’innovazione e l’implementazione di misure per la migliore gestione possibile dei disastri in ambito sanitario.”
Dirigente Medico dell’ ASL Caserta – Direttore Medico del Presidio Ospedaliero di Marcianise